Interpretação do Segmento ST no Teste Ergométrico

A análise do segmento ST durante o exercício físico é essencial para avaliar alterações isquêmicas no coração, mas exige critérios precisos para evitar falsos positivos e maximizar a precisão diagnóstica. Este guia apresenta os principais pontos a serem considerados, com base em evidências e boas práticas clínicas.

Linha de Base

• Avaliação correta: Use a linha PQ (segmento que conecta o final da onda P ao início do complexo QRS). Evite utilizar a linha TP, pois ela frequentemente está elevada em relação ao segmento ST, podendo gerar falsos positivos.
• Condições ideais:
• Apenas em traçados com linha estável.
• Avaliar apenas se a alteração estiver presente em, no mínimo, três batimentos consecutivos.

Ponto de Aferição

A aferição correta depende do ponto “y”, situado após o final do QRS (ponto “J”), com ajustes baseados na frequência cardíaca (FC):

• 60 ms à frente: FC ≥ 130 bpm.
• 80 ms à frente: FC < 130 bpm.
• 40 ms à frente: Em casos de depressão descendente ou supra do segmento ST.

Morfologia do Segmento ST

A forma do segmento ST fornece importantes pistas diagnósticas:

• Ascendente rápido: Variante da normalidade.
• Ascendente lento: Anormal, mas inconclusivo. Avaliação positiva em alto risco com ≥ 2 mm.
• Horizontal ou descendente: Considerado positivo para isquemia.
• Supra de ST:
• Sem Q patológica: Positivo; critério para interrupção do exame.
• Com Q patológica: Reduz especificidade.
• Convexo: Pode ser benigno, mas valores > 2 mm sugerem insuficiência coronariana não obstrutiva.

Imagem obtida do Livro: Ergometria Exemplos Práticos do Dr. Leonardo Felipe Benedeti Marinucci.

Magnitude do Segmento ST

A magnitude do desnível do segmento ST pode indicar positividade e fornecer informações prognósticas:

• Critérios de positividade:
• Horizontal, descendente ou supra com ≥ 1 mm.
• Ajustes com base em alterações pré-existentes no ECG.
• Achados específicos:
• Supra de AVR ≥ 1 mm: Possível oclusão de DA ou tronco da coronária esquerda.
• Supra de V1 ≥ 0,5 mm: Sugestivo de estenose crítica em DA.
• Correlações importantes:
• Relação ST/R: Auxilia no prognóstico.
• SLOPE ST/FC: Melhora a acurácia diagnóstica.

Momento das Alterações

O momento do surgimento do desnível de ST também impacta o prognóstico:

• Pior prognóstico:
• Alteração ocorrendo com baixa carga de trabalho.
• Maior tempo para recuperação do segmento ST.
• Falso positivo: Alterações que surgem na recuperação tardia.

Limitações da Interpretação do ST

Algumas condições podem dificultar ou limitar a interpretação do segmento ST:

• Bloqueio do ramo esquerdo (BRE): Dificulta a análise de infra ou supra.
• Bloqueio do ramo direito (BRD): Limita interpretação nas derivações V1, V2, V3 e, ocasionalmente, V4.
• Outros fatores: Marca-passo (MP), síndrome de pré-excitação (WPW), infra basal > 1 mm, sobrecarga ventricular esquerda (SVE) e efeito digitálico.

Critérios de Sgarbossa Modificados

Em presença de BRE, os critérios de Sgarbossa modificados devem ser aplicados para definir supra de ST. Esses critérios são cruciais para melhorar a acurácia diagnóstica em cenários desafiadores.

Outros Aspectos do ECG que Limitam a Definição de Isquemia

Além das limitações citadas, é importante considerar:

• Inversão de onda T: Pode parecer semelhante ao infra de ST, mas é inespecífica. Quando ocorre em testes positivos, pode indicar pior prognóstico.
• Cuidados adicionais: Diferenciar inversões benignas de alterações isquêmicas verdadeiras.

Conclusão

A interpretação do segmento ST no exercício é uma ferramenta poderosa, mas exige atenção aos detalhes para evitar armadilhas diagnósticas. Compreender a linha de base, morfologia, magnitude e contexto das alterações é essencial para fornecer um diagnóstico preciso e melhorar o prognóstico do paciente.

Palavras-chave: segmento ST, ECG, isquemia, bloqueio de ramo, teste ergométrico, critérios de Sgarbossa, frequência cardíaca.