Guia Clínico sobre Fibras e Constipação Funcional

Introdução

A constipação funcional é um distúrbio gastrointestinal comum, caracterizado por dificuldade ou infrequência persistente para evacuar sem que haja causa orgânica identificável. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, definido por critérios clínicos (critérios de Roma IV) e prevalente em diferentes faixas etárias – desde crianças até adultos e idosos. Estima-se que até 3% das crianças no mundo apresentem constipação funcional , respondendo por cerca de 3% das consultas pediátricas gerais e até 25% das consultas com gastroenterologistas pediátricos.

Em adultos, a constipação crônica idiopática (um tipo de constipação funcional) também é frequente e impacta negativamente a qualidade de vida. Este guia aborda diagnóstico, investigação, manejo e tratamento da constipação funcional com base nos principais guidelines internacionais – incluindo os critérios de Roma IV, recomendações da NASPGHAN/ESPGHAN (pediatria), American College of Gastroenterology (ACG), World Gastroenterology Organisation (WGO) e National Institute for Health and Care Excellence (NICE) – com ênfase especial no papel das fibras alimentares em diferentes faixas etárias.

Diagnóstico

O diagnóstico de constipação funcional é essencialmente clínico, fundamentado em história e exame físico, utilizando critérios padronizados e excluindo sinais de alarme que sugiram causas orgânicas.

Os Critérios de Roma IV definem constipação funcional separadamente para adultos e crianças:

Adultos – Critérios de Roma IV

Para adultos, requer presença por pelo menos 3 meses (início há ≥6 meses) de dois ou mais dos critérios abaixo, em pelo menos 25% das evacuações:

– Esforço evacuatório excessivo (necessário em ≥25% das vezes).

– Fezes endurecidas ou fragmentadas (tipo 1–2 de Bristol) em ≥25% das evacuações.

– Sensação de evacuação incompleta em ≥25% das evacuações.

– Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal em ≥25% das evacuações.

– Manobras manuais para facilitar a evacuação (ex.: apoio perineal, remoção digital) em ≥25% das vezes.

– Menos que 3 evacuações espontâneas por semana.

Além disso, para caracterizar constipação funcional, fezes amolecidas raramente estão presentes sem o uso de laxantes e não estão preenchidos critérios suficientes para síndrome do intestino irritável (ausência de dor abdominal crônica significativa associada).

Crianças – Critérios de Roma IV

Em crianças e adolescentes, os critérios variam conforme a idade e estágio de desenvolvimento da criança:

• Lactentes até 4 anos: pelo menos 1 mês com ≥2 dos achados a seguir: ≤2 evacuações por semana, história de retenção fecal excessiva, histórico de fezes dolorosas ou muito duras, histórico de fezes de grande diâmetro, ou presença de massa fecal volumosa no reto.

(Obs.: Em bebês amamentados exclusivamente, intervalos maiores entre evacuações podem ocorrer sem representar constipação.)

• Crianças >4 anos (toilet trained): pelo menos 1 mês com dois ou mais dos seguintes, ocorrendo pelo menos 1 vez/semana 15 13 :

• ≤2 evacuações no vaso sanitário por semana (criança com idade desenvolv. ≥4 anos) 15 .
• ≥1 episódio semanal de incontinência fecal (escape) após já ter aprendido a usar o vaso 16 17 .

• Histórico de retenção voluntária de fezes ou postura retentiva característica (criança “segura” a evacuação) 16 18 .
• Histórico de evacuação dolorosa ou com fezes muito duras 19 18 .
• Presença de grande massa fecal no reto ao exame (toque retal ou palpação abdominal) 19 20 .
• Histórico de eliminação de fezes de diâmetro muito grande que podem obstruir o vaso sanitário 21 22 . Em todas as faixas etárias, é imperativo que, após avaliação adequada, os sintomas não sejam explicados por outra condição médica orgânica que justifique a constipação 23 24 . Portanto, a presença de sinais de alarme (como início nos primeiros meses de vida, retardo na eliminação do mecônio >48h, sangramento retal relevante, perda de peso, febre, vômitos persistentes, distensão abdominal importante, fissuras anais severas, defeitos neurológicos em membros inferiores etc.) sugere investigação para causas orgânicas (ex.: doença de Hirschsprung, hipotireoidismo, alergia à proteína do leite, neuropatias) ao invés de constipação funcional 25 26 . Na ausência de “red flags”, o diagnóstico de constipação funcional pode ser estabelecido clinicamente, conforme os critérios acima, sem necessidade inicial de exames complementares extensos 5 . Figura 1: Escala de Bristol para formato das fezes. Essa escala classifica as fezes em sete tipos, do 1 (fezes muito duras em pequenos fragmentos, típico de constipação severa) ao 7 (fezes totalmente líquidas). Tipos 1–2 correspondem a fezes ressecadas indicativas de constipação, enquanto os tipos 3–4 são considerados ideais ou normais 27 . Fezes tipo 5 tendem a ser moles demais, possivelmente indicativas de baixa ingestão de fibras, e tipos 6–7 sugerem diarreia ou trânsito intestinal acelerado. Investigação (Avaliação Diagnóstica) A avaliação de pacientes com suspeita de constipação funcional visa confirmar o diagnóstico clínico e excluir causas orgânicas. Na maioria dos casos, uma boa história clínica e exame físico minucioso são suficientes para diagnosticar constipação funcional, sem necessidade de exames laboratoriais ou de imagem de rotina 5 6 . Deve-se investigar a duração e início dos sintomas, hábitos dietéticos (ingesta de fibras e líquidos), uso de medicações constipantes (opioides, antidepressivos, anticolinérgicos etc.), histórico familiar e hábitos de toalete.

2

Exame físico: inclui avaliação abdominal (eventual massa fecal palpável em colon/reto), inspeção perianal (fissuras, posição do ânus), avaliação neurológica (reflexos e tônus em membros inferiores, sinal de possível disrafismo espinhal como tufo piloso lombar) e, quando apropriado, exame digital retal para verificação de fezes impactadas e tono esfincteriano (embora em crianças não seja realizado rotineiramentenaausênciadesinaisdealarme) 26 .Achadoscomodilataçãoretalimportanteaotoque ou explosão de fezes após retirada do dedo podem sugerir megacólon ou doença de Hirschsprung.

Critérios de investigação complementar: Na ausência de indicadores de doença orgânica, exames complementares geralmente não são necessários inicialmente 5 . Em crianças, diretrizes desencorajam o uso rotineiro de radiografia abdominal para diagnosticar constipação, pois a impactação fecal deve ser identificada clinicamente 6 . Exames como ultrassom abdominal ou enema opaco não são indicados a menos que haja suspeita específica (ex.: malformação anatômica). Testes laboratoriais podem ser considerados conforme a clínica – por exemplo, dosar TSH/T4 se hipotireoidismo for suspeitado, cálcio sérico se hipercalcemia, ou realizar teste de intolerância à lactose/célíaca conforme história (o guideline NICE recomenda avaliar doença celíaca em crianças constipadas com outros indicativos, dada a possível associação) 28 29 . Em casos refratários ou com sinais atípicos, pode-se investigar alergia à proteína do leite de vaca (especialmente em crianças pequenas) – alguns pacientes pediátricos com constipação crônica apresentam melhora com dieta de exclusão de leite de vaca, porém essa conduta deve ser orientada por especialista 30 .

Em adultos, considera-se colonoscopia ou retossigmoidoscopia se houver fatores de risco ou alarmes (idade ≥50 anos sem colonoscopia recente, sangue nas fezes, anemia ferropriva, emagrecimento inexplicado, história familiar de câncer de cólon) para afastar neoplasia colônica. Na constipação funcional crônica típica em adultos jovens sem alarmes, a endoscopia pode ser dispensada inicialmente.

Outros testes especializados podem ser indicados em constipação severa que não responde ao tratamento convencional, visando identificar subtipos específicos: por exemplo, estudos de trânsito colônico (marcadores radiopacos ou cintilografia) para distinguir constipação por trânsito lento; e manometria anorretal com teste de expulsão de balão, para diagnosticar distúrbios de evacuação (defecação dissinérgica) 31 32 . Esses exames estão indicados principalmente em adultos com constipação crônica refratária e suspeita de transtorno funcional específico (p.ex., dissinergia do assoalho pélvico), ou em crianças sob cuidado especializado que não melhoram com terapia padrão. Em casos raros, uma biópsia retal pode ser necessária para excluir doença de Hirschsprung (especialmente lactentes com início desde o período neonatal, delay na emissão de mecônio >48h e distensão abdominal).

Resumidamente, a investigação diagnóstica da constipação funcional é guiada pela clínica. Conforme guidelines internacionais (NASPGHAN/ESPGHAN e NICE), na ausência de sinais de alarme deve-se iniciar manejo terapêutico e acompanhamento, evitando exames invasivos desnecessários 26 33 . A identificação de qualquer achado atípico ou ausência de resposta ao tratamento demanda reavaliação e, possivelmente, encaminhamento ao especialista para investigação mais aprofundada.

Manejo Não-Farmacológico (Medidas Dietéticas e Comportamentais)

O manejo inicial da constipação funcional inclui medidas gerais relativas à dieta, estilo de vida e hábitos intestinais, com destaque especial para a otimização da ingestão de fibras alimentares. As fibras desempenham papel fundamental na regulação do hábito intestinal: aumentam o volume e amolecem as fezes, acelerando o trânsito colônico em muitos casos. No entanto, as recomendações

3

variam conforme a faixa etária, e a efetividade das fibras isoladamente pode ser limitada nos casos mais severos. Todos os guidelines enfatizam que a abordagem não-farmacológica deve ser combinada com outras intervenções quando necessário, e não atrasar o uso de laxativos em pacientes com constipação estabelecida, especialmente em pediatria 34 .

Medidas em Crianças

Para crianças com constipação funcional, as intervenções dietéticas e comportamentais incluem:

• Educação e orientação aos pais: Explicar a natureza funcional da constipação, tranquilizar a família sobre a ausência de doença grave e enfatizar que a melhora pode ser gradual. Orientar sobre o ciclo “retenção voluntária → fezes duras → dor → mais retenção”, comum na fisiopatologia 35 36 , e a necessidade de quebrá-lo.
• Dieta e fibras: Garantir uma ingestão adequada de fibras para a idade. Apesar da crença popular, estudos mostram que simplesmente aumentar fibra além do recomendado não traz benefício significativo adicional no tratamento da constipação infantil 6 37 . Assim, recomenda-se ingestão diária normal de fibras, de acordo com as recomendações nutricionais: uma regra prática é ingerir em gramas de fibra cerca de “idade (anos) + 5” até um máximo de 25 g ao dia, ajustando conforme tolerância. Alimentos ricos em fibra devem ser incentivados, como frutas (especialmente com casca, e algumas com efeito laxativo leve como mamão, laranja com bagaço, ameixa), vegetais, legumes, feijões e cereais integrais 38 . Farelo de trigo não processado (farelo puro) não é recomendado em crianças pequenas, pois pode causar distensão e flatulência e prejudicar a absorção de micronutrientes 39 . É importante associar aumento de fibras à ingestão hídrica adequada, pois fibras sem líquido podem agravaracompactaçãodasfezes 40 .Porexemplo,umacriançade~20kgdeveingeriremtorno de 1 litro de líquidos por dia, ajustando para mais se clima quente ou atividades físicas intensas.
• Hidratação: Assegurar que a criança beba líquidos suficientes ao longo do dia. Embora a evidência científica isolada seja limitada, manter ingestão hídrica adequada é uma recomendação de boa prática, pois a desidratação pode exacerbar a constipação 41 . Evitar excessos de leite de vaca (não mais que ~500 mL/dia, salvo orientação diversa), pois consumo excessivo de leite pode reduzir o apetite por alimentos fibrosos e contribuir para constipação em algumas crianças.
• Treinamento do toalete (toilet training): Estabelecer uma rotina regular para tentativas de evacuação, de preferência logo após refeições (aproveitando o reflexo gastrocólico). A criança deve sentar no vaso ou peniquinho cerca de 5-10 minutos, sem pressa ou punição, mesmo que não evacue. Técnicas comportamentais positivas, como calendários de evacuações e sistemas de recompensas (adesivos, elogios) para sessões de toilette bem-sucedidas, são incentivadas 42 . Garantir que a criança tenha suporte adequado para os pés ao sentar (banquinho de apoio), pois a posição confortável e com joelhos flexionados ajuda na evacuação. Nunca punir ou repreender a criança pelos episódios de escape fecal ou insucesso em evacuar – a abordagem deve ser de reforço positivo e suporte 42 .
• Atividade física: Incentivar brincadeiras e atividade física regular, compatível com a idade. O exercício ajuda a melhorar a motilidade intestinal de forma geral e faz parte das medidas de estilo de vida saudável para prevenção e auxílio no manejo da constipação.

4

•Acompanhamento próximo: A constipação funcional infantil frequentemente requer seguimento frequente nas fases iniciais do tratamento. Contatos semanais ou visitas em 1-2 semanas após o início do manejo permitem ajustar as medidas, avaliar aderência (por exemplo, ao uso de laxativos que serão mencionados adiante) e dar apoio aos pais. Os cuidadores devem ser orientados a manter um diário de evacuações (frequência, consistência das fezes, episódios de escape) para monitoramento dos progressos 43 44 . Também é útil instruir sobre identificar sinais precoces de reagravamento, para intervir prontamente e evitar novo episódio de fecaloma.

Importante salientar que, segundo guidelines NASPGHAN/ESPGHAN 2014 e NICE 2010, as medidas dietéticas isoladamente não devem ser a primeira e única linha de tratamento na constipação estabelecida 34 . Ou seja, embora dieta e hábitos sejam fundamentais, na maioria dos casos pediátricos é necessário associar terapia medicamentosa (laxativos) para obter alívio sintomático, especialmente se houver impactação fecal importante. As medidas comportamentais e dietéticas servem para adjuvantes e para manutenção de longo prazo, prevenindo recaídas.

Medidas em Adultos

Em adultos com constipação funcional, as recomendações de mudanças no estilo de vida também são centrais, com adaptações para a realidade do paciente adulto:

• Dieta rica em fibras: Orienta-se aumentar gradativamente o consumo de fibras na dieta, atingindo cerca de 25–30 g de fibra por dia 45 46 . Alimentos integrais (pães e cereais integrais, farelo, aveia), frutas (ameixa, mamão, etc.), legumes e verduras em abundância devem compor a dieta diária. A introdução deve ser progressiva para minimizar efeitos adversos como gases e distensão 46 . É comum orientar que os benefícios de uma dieta mais fibrosa podem levar algumas semanas para se refletir na função intestinal 47 , exigindo persistência. Estudos em adultos demonstram que suplementar fibras pode melhorar a frequência evacuatória e a consistência das fezes em muitos casos de constipação idiopática leve a moderada 41 . Suplementos de fibra solúvel (como psyllium/ispágula) são frequentemente utilizados caso a ingestão dietética seja insuficiente; psyllium tende a aumentar a frequência de evacuações e amolecer as fezes, sendo considerado primeira opção entre os laxativos formadores de bolo fecal 48 . Já o uso de farelo de trigo puro deve ser ponderado, pois embora aumente o volume fecal, pode causar desconforto abdominal em alguns pacientes.

• Ingestão de líquidos: Recomenda-se ao adulto com constipação uma ingesta hídrica adequada, geralmente 2 litros de água ao dia ou mais, a depender da tolerância e contra-indicações clínicas 45 . Manter boa hidratação ajuda a fibras funcionarem corretamente e previne ressecamento das fezes. Bebidas cafeinadas ou alcoólicas em excesso devem ser evitadas por seu potencial efeito diurético (podendo contribuir para desidratação).

• Exercícios físicos: Estimular a prática regular de atividade física aeróbica (como caminhadas, corrida leve, natação) pelo menos 3 vezes por semana. O sedentarismo é um fator associado à constipação, e estudos indicam que exercícios podem reduzir o tempo de trânsito intestinal em adultos 31 . Mesmo caminhadas diárias de 20-30 minutos podem ser benéficas.

• Rotina intestinal e ergonomia: Assim como nas crianças, os adultos podem estabelecer uma rotina para evacuar, por exemplo, tentando ir ao banheiro após o café da manhã, aproveitando o reflexo gastrocólico matinal. É importante não ignorar a vontade de evacuar; adiar repetidamente a evacuação favorece a desidratação das fezes e a perpetuação do quadro 49

50 .Algumaspessoasbeneficiam-sedeajustesposturaisnovaso(usodebanquinhoparaelevar 5

os pés, simulando a posição de cócoras, o que relaxa o ângulo anorretal). Garantir ambiente privado e tempo suficiente no banheiro para evacuar sem pressa também é recomendado 51

49 .

•Estratégias comportamentais adicionais: Técnicas de biofeedback (treinamento para coordenação da musculatura pélvica durante a evacuação) não são de rotina para constipação funcional comum, mas podem ser indicadas em casos específicos de desordem defecatória (constipação por disfunção do assoalho pélvico). Já intervenções psicológicas (terapia comportamental, manejo do estresse) podem ser úteis em alguns pacientes, sobretudo se há componente psicossomático ou impacto significativo na qualidade de vida, embora não sejam indicadas de forma sistemática para todos 52 53 .

• Abordagem geral: O guideline global da WGO (2010) enfatiza que em casos de constipação “simples” (trânsito normal) sem alarmes, pode-se adotar uma estratégia escalonada começando por dieta e modificações de estilo de vida, depois progressão para laxativos se necessário 40 45 . Essa abordagem escalonada é eficaz e custo-efetiva na atenção primária, lembrando que em idosos muito frágeis, medidas dietéticas isoladas podem ter benefício limitado – frequentemente é preciso associar laxativos, já que estudos sugerem que dieta/ exercício isolados têm efeito modesto na constipação de idosos institucionalizados 45 54 . Ainda assim, fibras e medidas comportamentais devem ser tentadas em todos os pacientes, ajustando caso a caso. Deve-se ter cautela em pacientes com megacólon avançado (dilatação colônica importante), nos quais grandes quantidades de fibra podem paradoxalmente piorar a distensão; nesses casos, a WGO recomenda evitar suplemento de fibra se houver dilatação colônica significativa pelo risco de fecalomas volumosos 55 .

Em suma, as fibras alimentares são parte essencial do manejo não-farmacológico da constipação funcional. Em crianças, assegura-se uma dieta balanceada com fibra na quantidade habitual recomendada para idade, enquanto se implementam medidas comportamentais e, se necessário, introduz-se precocemente terapia laxativa. Nos adultos, frequentemente tenta-se inicialmente o aumento de fibras e líquidos, exercício e hábitos intestinais saudáveis; muitos pacientes obterão alívio parcial, mas se os sintomas persistirem, associa-se tratamento medicamentoso conforme necessário.

Tratamento Farmacológico

Quando as medidas dietéticas e de estilo de vida isoladamente não são suficientes para obter alívio adequado – o que é comum na constipação funcional moderada a grave – entra em cena o tratamento farmacológico. Os laxativos são a base do tratamento medicamentoso, com escolhas específicas conforme a idade do paciente e a gravidade do quadro. Aqui detalhamos a abordagem terapêutica nas diferentes faixas etárias, conforme recomendações de guidelines como NASPGHAN/ESPGHAN (2014) para crianças, ACG/AGA (2023) para adultos, entre outros.

Crianças – Tratamento Medicamentoso

Na população pediátrica, o manejo farmacológico da constipação funcional deve considerar dois passos: 1) Desimpactação fecal inicial (se houver fecaloma ou retenção importante) e 2) Terapia de manutenção para prevenir nova impactação e reestabelecer o hábito normal.

• Desimpactação (Limpeza intestinal): Crianças que se apresentam com constipação de longa data frequentemente têm acúmulo de fezes no reto e cólon distal, podendo cursar com fecalomas e episódios de incontinência por transbordamento (escape de fezes líquidas ao redor

6

da massa sólida). Antes de iniciar a manutenção, é crucial remover esse bloqueio fecal. As diretrizes recomendam promover desimpactação preferencialmente por via oral, usando doses elevadas de PEG 3350 (polietilenoglicol) com eletrolitos ou sem, por 3 a 6 dias 56 . Por exemplo, pode-se usar PEG em dose de ~1 a 1,5 g/kg/dia (máximo ~100 g/dia) fracionado, até obter evacuações líquidas claras. Estudos mostram que a via oral com PEG é eficaz e bem aceita. Alternativamente, especialmente se a oral falhar ou não for viável, podem-se utilizar enemas retais (enema de fosfato salino, glicerina ou soro fisiológico) diariamente por alguns dias, ou supositórios de glicerina (mais em lactentes). A WGO recomenda supositórios de glicerina ou docusato para fezes endurecidas no reto de crianças pequenas, e enemas de fosfato ou bisacodil para fecalomas mais altos 57 . A escolha depende da idade e colaboração da criança – enemas podem causar desconforto e medo, devendo ser usados com cuidado. Uma vez atingida a desimpactação (fezes amolecidas e frequentes), prossegue-se para a fase de manutenção sem interrupção.

• Terapia de manutenção (laxativos): O objetivo é manter evacuações regulares (idealmente diárias ou em dias alternados, fezes tipo 3-4) e evitar re-acúmulo. O tratamento de primeira linha, segundo NASPGHAN/ESPGHAN e AAFP, é o Polietilenoglicol 3350 (PEG) por via oral diário 56 58 . PEG é um laxativo osmótico seguro, sem sabor, que pode ser misturado em líquidos e não é absorvido sistemicamente. A dose de manutenção em crianças geralmente varia de 0,4 a 0,8 g/kg/dia (dose média ~0,6 g/kg) ajustada conforme consistência das fezes. Possui forteevidênciadeeficáciaeémelhoraceitodoquelactulosenamaioriadoscasos 56 .CasoPEG não esteja disponível ou seja muito caro, o lactulose (também osmótico) é opção de segunda linha; embora eficaz, pode causar mais flatulência e cólicas. A dose pediátrica de lactulose é ~1-2 mL/kg/dia (até 60 mL/dia) dividida em duas doses. Outras alternativas osmóticas incluem leite de magnésia (hidróxido de magnésio) ou citrato de magnésio em crianças maiores, ou supositório de glicerina ocasional para bebês.

• Laxativos estimulantes: Em crianças, laxantes estimulantes como bisacodil ou senna podem ser utilizados como adjuvantes temporários, especialmente se persistir resíduo colônico apesar do osmótico. O bisacodil pode ser administrado via oral (5-10 mg) ou supositório (5-10 mg) eventualmente; a senna em xarope (dose conforme idade) também é usada. No entanto, o uso prolongado de estimulantes em pediatria não é primeira escolha devido ao risco teórico de dependência e cólicas, sendo reservado para fases de resgate ou adição se osmóticos isolados falharem. O guideline NICE sugere associar um estimulante caso não haja sucesso apenas com osmótico na manutenção 59 . Importante: os pais devem ser orientados que a presença de cólicas leves ou evacuações mais fluídas pode ocorrer ao ajustar a dose de laxativos, e isso geralmente se estabiliza.

• Agentes lubrificantes/emolientes: Óleo mineral (óleo de vaselina) já foi muito utilizado como amolecedor/lubrificante fecal em crianças maiores, mas atualmente é menos preferido (risco de aspiração pulmonar em <5 anos, sabor desagradável). Docusato de sódio (um amolecedor) tem evidências limitadas e não é prioritário no manejo atual.

• Duração do tratamento: A constipação funcional infantil tende a ser crônica e recorrente, portanto a terapia de manutenção deve ser mantida por meses. Geralmente recomenda-se continuar laxantes diariamente por ao menos 2 meses após a regularização do ritmo intestinal e depois iniciar um desmame gradual. Interromper muito precocemente leva a altas taxas de recaída. Estudos sugerem tratar por 6 a 12 meses em muitos casos para consolidar hábitos 60

44 . O desmame é feito reduzindo-se doses lentamente, monitorando se as fezes permanecem macias e frequentes.

7

•Casos refratários: Se apesar de adesão às medidas e doses otimizadas de laxativos a constipação persistir (incontinência frequente, fecalomas recorrentes), considera-se encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico. Podem ser necessários exames especializados (manometria anorretal para avaliar doença de Hirschsprung ultrashort ou disfunção anorretal, testes de alergia à proteína do leite, etc.) e uso de terapias menos usuais. Por exemplo, supositórios ou enemas regulares sob orientação, ou medicamentos de segunda linha como lubiprostone (um secretagogo de cloreto) foram estudados em crianças maiores de 6 anos com constipação refratária – um estudo controlado mostrou eficácia moderada dessa droga em crianças 61 , mas ela não é aprovada universalmente para uso pediátrico ainda. Estimulantes neuromusculares como bisacodil em doses maiores, ou combinações de laxativos (osmótico + estimulante) às vezes são utilizados em centros especializados. Em casos extremamente resistentes (chamados de constipação intratável), pode-se avaliar uso de enemas anterógrados via ostomia (procedimento de Malone ou ACE – appendicostomy colonic enema) para limpeza regular do cólon 62 63 , porém isso é último recurso após falha do manejo convencional otimizado.

Adultos – Tratamento Medicamentoso

Para adultos com constipação funcional (ou constipação idiopática crônica), as opções terapêuticas incluem uma variedade de laxantes e agentes pró-cinéticos/secretagogos. A escolha depende da gravidade dos sintomas, preferência do paciente, perfil de efeitos colaterais e custos. As diretrizes AGA/ ACG 2023 fornecem recomendações baseadas em evidências para tratamento farmacológico em adultos 64 65 , que resumiremos a seguir:

•Laxativos formadores de bolo (fibras suplementares): Em casos leves a moderados, especialmente se a ingestão de fibra dietética for insuficiente, pode-se iniciar com suplementos de fibra (psyllium, metilcelulose). Psyllium tem evidências de melhora na frequência evacuatória e consistência e é geralmente bem tolerado, devendo ser acompanhado de ingestão de água adequada. O AGA/ACG 2023 classifica o uso de suplementos de fibra como recomendação condicional (benefício modesto) 66 – ou seja, pode ser tentado, embora muitos pacientes com constipação crônica mais severa precisem de agentes adicionais. Se fibras causarem muita distensão ou flatulência, pode-se reduzir a dose ou tentar outro tipo (por ex., dextrina de trigo, policarbofila de cálcio). Em adultos idosos ou acamados, fibras por si só podem não resolver; associa-se osmóticos.

• Laxativos osmóticos: São geralmente o próximo passo se medidas iniciais (dieta/fibra) não surtirem efeito adequado. O polietilenoglicol (PEG) em pó, diluído em água ou suco (dose típica 17 g/dia, podendo ajustar 1-2 vezes/dia), possui forte evidência de eficácia e é recomendado comotratamentodeprimeiralinhaemconstipaçãocrônicaemadultostambém 65 .AACGdá recomendação forte para PEG com base em estudos que demonstram melhora da frequência semanal de evacuações e consistência. PEG raramente causa cólicas ou desequilíbrio eletrolítico (na formulação sem eletrólitos), sendo seguro para uso prolongado. Lactulose é outra opção osmótica eficaz (15–30 mL 1–2x/dia); contudo, comparada ao PEG, lactulose pode causar mais flatulência e desconforto, e alguns estudos sugerem eficácia ligeiramente inferior. Sais de magnésio (hidróxido de magnésio, 30-60 mL/dia, ou citrato de magnésio) são osmóticos baratos usados ocasionalmente, mas em idosos ou renal crônico devem ser evitados pelo risco de hipermagnesemia. Sorbitol (em xarope) é outra opção osmótica semelhante à lactulose.

• Laxativos estimulantes: Se a constipação não responde a osmóticos isoladamente, pode-se introduzir laxantes estimulantes, que agem aumentando a motilidade colônica e secretão. Os principais são bisacodil e senna (cáscara). Bisacodil oral (5-15 mg à noite) ou supositório (10

8

mg) é efetivo em induzir evacuação (geralmente em 8-12h oral, 1h via retal). Senna (Senosídeos) vem em comprimidos ou xarope; dose comum 2 comprimidos (8,6 mg cada) à noite, até max ~4 comp/dia conforme resposta. Estimulantes podem causar cólicas abdominais, por isso ajusta-se dose mínima efetiva. O uso crônico de estimulantes era temido por potencial “melanose coli” e dependência, mas evidências atuais mostram que o uso prolongado pode ser seguro e indicado em constipação crônica resistente, sob supervisão médica. O guideline ACG 2023 recomenda bisacodil e senna como parte do arsenal e atribui forte recomendação ao bisacodil oral e picosulfato (pró-fármaco similar) para constipação crônica, dada sua eficácia demonstrada 65 .

•Agentes secretagogos/intestinoativos (novas terapias): Para pacientes adultos que não obtiveram alívio suficiente com laxantes tradicionais, existem medicamentos que atuam na secreção de fluidos ou motilidade intestinal, incluindo:

• Lubiprostone: um ativador de canais de cloro tipo-2 no enterócito, que aumenta secreção de líquido intestinal. Aprovado para constipação idiopática crônica em adultos (8 μg 2x/dia) e constipação associada à SII em mulheres. Melhora a frequência evacuatória e consistência. Efeitos adversos comuns: náusea (tomar com comida minimiza), dor abdominal. A diretriz ACG 2023 agora fortemente recomenda lubiprostone em constipação crônica refratária 65 .
• Linaclotide e Plecanatide: agonistas de guanilato ciclase-C, promovem secreção intestinal de cloreto e água e reduzem a sensibilidade visceral. Linaclotide (145 μg/dia) e plecanatide (3 mg/ dia) são aprovados para constipação crônica. Demonstraram aumentar significativamente as evacuações completas semanais. Efeito colateral principal: diarreia (em ~20% dos pacientes, geralmente leve). AGA/ACG 2023 deu forte recomendação para uso de linaclotide e plecanatide em casos refratários 65 .
• Prucaloprida: agente pró-cinético seletivo (agonista de receptor 5-HT4) que estimula a motilidade colônica. Indicado em constipação crônica idiopática em adultos (2 mg/dia). Eficácia comprovada em aumentar número de evacuações por semana. Efeitos adversos: cefaleia, náusea, raramente arritmias (precaução se histórico cardíaco). A diretriz 2023 também recomenda prucaloprida fortemente em constipação de difícil controle 65 .
• Outros: Tegaserode (outro 5-HT4 agonista) disponível em alguns países para constipação em mulheres <65 sem risco cardiovascular. Carbozantina (YKP10811) e outros agonistas 5-HT4 em estudo.
• Supositórios e enemas: Em adultos, supositório de glicerina na manhã pode auxiliar pacientes com dificuldade de evacuar por inércia retal, amolecendo fezes baixas e lubrificando. Enemas ocasionais (ex.: enema de fosfato 120 mL, enema de óleo mineral) podem ser usados como resgate em fecalomas distais ou preparo de exames, mas não são de uso diário crônico. Em constipação crônica, enemas episódicos podem ser necessários em alguns indivíduos que ficam vários dias sem evacuar, mas sempre junto com tratamento sistêmico.
• Biofeedback terapêutico: Se exames revelarem que o paciente tem dissinergia do assoalho pélvico (contração paradoxal do esfíncter ao tentar evacuar), o tratamento de escolha é a terapia biofeedback com fisioterapia especializada, ensinando técnicas de relaxamento pélvico e correção do padrão evacuatório. Isso pode resolver casos refratários onde o problema é anátomo-funcional (frequentemente chamado de constipação funcional tipo distúrbio de evacuação).
• Tratamento de causas secundárias: Lembrar de abordar fatores contribuintes. Por exemplo, se o paciente faz uso crônico de opioides e desenvolveu constipação, o manejo inclui laxativos tradicionais e pode envolver agentes específicos como metilnaltrexona (antagonista periférico

9

de opioide) para constipação induzida por opioides. Se hipotireoidismo, tratar reposição hormonal. Assim, o tratamento é individualizado considerando comorbidades.

• Seguimento: Assim como em pediatria, os adultos muitas vezes requerem uso prolongado de laxativos. Não há evidência de que o uso crônico de agentes como PEG ou lactulose cause “preguiça intestinal” significativa – pelo contrário, a manutenção é frequentemente necessária para manter o paciente assintomático. Ajustes de dose podem ser feitos conforme a resposta (paciente pode autoadministrar dose de PEG, por exemplo, aumentando ou reduzindo para obter 1 evacuação por dia ou a cada 2 dias, de consistência macia). É importante acompanhar os pacientes para monitorar eficácia e efeitos adversos, bem como reforçar medidas dietéticas contínuas.

• Prognóstico e escalonamento: A maioria dos pacientes com constipação funcional terá boa resposta com combinação de medidas dietético-comportamentais e laxativos. Em casos severos nos quais mesmo os novos agentes (secretagogos, prucaloprida) falham, raramente considera- se intervenção cirúrgica. A colectomia subtotal com ileorretoanastomose é último recurso em constipação idiopática por trânsito colônico extremamente lento e intratável, mas a seleção deve ser criteriosa (excluindo transtorno de evacuação ou causas secundárias). Esse cenário é incomum. O acompanhamento multidisciplinar (gastroenterologista, nutricionista, eventualmente psicólogo) pode ser benéfico nos casos crônicos de difícil manejo.

Considerações Finais

A constipação funcional é um desafio comum na prática clínica, exigindo abordagem multifatorial. O manejo otimizado baseia-se em diagnóstico preciso (aplicando critérios de Roma IV e excluindo causas orgânicas), educação do paciente/família, modificações dietéticas com ênfase em fibras e hidratação, intervenções comportamentais para reeducação do hábito intestinal e, quando necessário, o uso judicioso de terapias farmacológicas. As fibras alimentares têm papel de destaque na prevenção e tratamento, porém devem ser usadas dentro de um contexto equilibrado: assegurar a ingesta diária recomendada de fibras é importante em todas as idades, mas não substitui a necessidade de laxativos quando estes forem indicados 6 34 . Os guidelines internacionais convergem na recomendação de que constipação funcional, sobretudo em crianças, seja manejada com combinação de laxantes (ex.: PEG) e suporte dietético/educacional, ao invés de tentar apenas dieta restritiva ou outras medidas isoladas 34 56 .

Em conclusão, o clínico deve individualizar o plano conforme a faixa etária e gravidade, seguindo as evidências dos principais guidelines: utilizar os critérios de Roma IV para diagnóstico; em crianças, apoiar-se nas diretrizes NASPGHAN/ESPGHAN e NICE que enfatizam desimpactação, PEG como primeiralinhaeorientaçãodefibrasnadietanormal 56 67 ;emadultos,considerarasrecomendações do ACG/AGA e WGO, iniciando por fibras e osmóticos e escalonando a terapêutica conforme a necessidade, incluindo novos agentes quando apropriado 65 41 . Com abordagem abrangente e acompanhamento diligente, a maioria dos pacientes com constipação funcional obtém melhora significativa, restabelecendo um padrão intestinal confortável e reduzindo o impacto negativo na sua qualidade de vida.

Referências: Rome IV Criteria (2016); Guidelines NASPGHAN/ESPGHAN (JPGN 2014); ACG Chronic Idiopathic Constipation Guideline (AGA/ACG 2023); WGO Global Guideline: Constipation (2010); NICE Clinical Guideline CG99 (2010, atual. 2017); entre outras fontes atualizadas citadas ao longo do texto.

10

1 7 31 32 64 65 66 Summarizing the 2023 Chronic Idiopathic Constipation Guideline https://www.uspharmacist.com/article/summarizing-the-2023-chronic-idiopathic-constipation-guideline-? utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_campaign=US_Pharmacist_TrendMD_1

2 3 4 5 6 25 26 56 58 Constipation in Children and Adolescents: Evaluation and Treatment | AAFP
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0500/p469.html

8 9 10 11 Understanding the Etiology and ROME Criteria for Constipation https://www.drohara.com/blog/Understanding_the_Etiology_and_ROME_Criteria_for_Constipation

12 13 14 17 18 20 22 24 35 36 Pediatric Functional Constipation – StatPearls – NCBI Bookshelf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537037/

15 16 19 21 23 Constipation: Rome IV Child/Adolescent Criteria for Constipation | Children’s Mercy Kansas City https://www.childrensmercy.org/health-care-providers/evidence-based-practice/cpgs-cpms-and-eras-pathways/constipation- care-process-model/constipation-rome-iv-child-adolescent-criteria-for-constipation/

27 30 33 34 38 39 42 43 44 52 53 59 60 62 63 Recommendations | Constipation in children and young people: diagnosis and management | Guidance | NICE https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/Recommendations

28 29 Overview | Constipation in children and young people: diagnosis and management | Guidance | NICE
https://www.nice.org.uk/guidance/cg99

37 67 Thomson https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Evaluation_and_Treatment_of_Functional.24.pdf

40 41 45 48 54 55 English | World Gastroenterology Organisation https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/constipation/constipation-english

46 47 49 50 51 mangement-of-constipation-guidelines-jan-20 https://www.medwayswaleformulary.co.uk/media/1598/mangement-of-constipation-guidelines-jan-20.pdf

57 [PDF] CLINICAL CARE GUIDELINES CONSTIPATION GUIDELINES https://www.virtualhospice.ca/Assets/Constipation%20Guideline_with%20appendices_St%20Richard’s%20Hospice. %20pdf_20100505160131.pdf

61 [PDF] Lubiprostone for the Treatment of Functional Constipation in Children https://naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Lubiprostone_for_the_Treatment_of_Functional.5.pdf

11