O Modelo dos 5 A’s no Aconselhamento sobre Obesidade: Uma Análise Completa Baseada em Evidências

O modelo dos 5 A’s representa uma das mais importantes ferramentas de intervenção comportamental baseada em evidências para o manejo da obesidade na atenção primária. Trata-se de uma estrutura projetada para guiar profissionais de saúde em um aconselhamento eficaz e colaborativo, que vai além da simples prescrição de dietas. Uma análise aprofundada da literatura científica revela não apenas a definição e as variações deste modelo, mas também seus desfechos clínicos, a percepção dos pacientes e a lacuna crítica que existe entre a teoria e a prática diária.

1. O Que São os 5 A’s? O Modelo de Referência e Suas Variações

Embora existam múltiplas versões na literatura, um modelo frequentemente citado como referência, inclusive pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF), é composto pelas seguintes etapas:

1. Assess (Avaliar): Avaliar os riscos comportamentais, o Índice de Massa Corporal (IMC), a circunferência da cintura, o estágio da obesidade e, fundamentalmente, a prontidão do paciente para a mudança.
2. Advise (Aconselhar): Fornecer um aconselhamento claro, específico e personalizado sobre a necessidade de mudança, informando sobre os riscos do excesso de peso para a saúde e os benefícios de uma perda de peso, mesmo que modesta.
3. Agree (Acordar/Concordar): Selecionar, em colaboração com o paciente, metas de tratamento e métodos que sejam realistas e baseados em seu interesse e disposição para a mudança.
4. Assist (Ajudar/Apoiar): Ajudar o paciente a atingir as metas acordadas, auxiliando no desenvolvimento de habilidades, na superação de barreiras e no fornecimento de recursos e suporte social.
5. Arrange (Agendar/Acompanhar): Agendar contatos de acompanhamento (presenciais ou por telefone) para fornecer suporte contínuo, ajustar o plano de tratamento e, se necessário, encaminhar para cuidados mais especializados.

É crucial entender que a literatura apresenta variações. Alguns estudos importantes, como o de

Alexander et al., iniciam o processo com “Ask” (Perguntar), focando em pedir permissão para discutir o peso, e posicionam o “Assess” (avaliar a prontidão) após o aconselhamento. Outra proposta, de

Vallis et al., sugere um modelo de “5 A’s Modificados” onde a etapa “Arrange” é incorporada como parte da definição de “Assist”. Apesar dessas nuances, o núcleo do modelo — uma abordagem estruturada, progressiva e colaborativa — permanece consistente.

2. O Impacto do Modelo: Desfechos na Prática Clínica

A aplicação dos 5 A’s gera desfechos mensuráveis em diferentes esferas: na percepção e motivação do paciente e, mais importante, em mudanças reais de comportamento e peso.

2.1. Percepção e Motivação do Paciente

A qualidade e a profundidade do aconselhamento são determinantes. O estudo de

Jay et al. demonstrou uma correlação direta entre o número de práticas dos 5 A’s utilizadas pelo médico e a prontidão do paciente para a mudança.

• Pacientes com maiores níveis de motivação para perder peso e intenção de comer melhor e se exercitar relataram ter recebido um número maior de técnicas de aconselhamento dos 5 A’s.
• Estatisticamente, cada prática de aconselhamento adicional foi associada a maiores chances (odds) de o paciente estar motivado a perder peso (OR 1.31), de ter a intenção de comer melhor (OR 1.23) e de se exercitar regularmente (OR 1.14).

2.2. Desfechos Reais: Mudança de Hábito e Perda de Peso

A motivação é um passo essencial, mas o objetivo final é a mudança concreta. O estudo de

Alexander et al. investigou o impacto de cada “A” separadamente e trouxe achados cruciais.

• A etapa “Assist” (Ajudar/Apoiar) foi diretamente relacionada a uma melhora real na dieta do paciente.
• A etapa “Arrange” (Agendar/Acompanhar) foi a única associada a uma perda de peso real e mensurável após 3 meses. Pacientes que tiveram um acompanhamento agendado perderam, em média, 1,5 kg, enquanto o grupo de controle teve um leve ganho de peso.

Esses resultados sublinham que, enquanto as primeiras etapas constroem a base motivacional, são as etapas de apoio e, fundamentalmente, de acompanhamento que concretizam a perda de peso.

3. A Lacuna Crítica: O Que os Pacientes Querem vs. O Que os Médicos Fazem

Apesar da eficácia comprovada do modelo completo, existe uma desconexão significativa entre a prática médica padrão e as necessidades dos pacientes, como apontado pela revisão de Sherson et al..

• O Que os Pacientes Querem: A maioria dos pacientes deseja discutir a perda de peso. Suas maiores demandas se concentram nas etapas de “Assist” (Ajudar/Apoiar) e “Arrange” (Agendar/Acompanhar). Eles buscam ajuda prática, recursos, encaminhamentos e, principalmente, um acompanhamento contínuo que demonstre o compromisso do médico com seu processo.
• O Que os Médicos Fazem: Na prática, os médicos utilizam com muito mais frequência as etapas “Advise” (Aconselhar) e “Assess” (Avaliar). As etapas de “Agree” (Acordar/Concordar), “Assist” (Ajudar/Apoiar) e “Arrange” (Agendar/Acompanhar) são raramente implementadas.

Essa lacuna representa a principal barreira para a eficácia do aconselhamento sobre obesidade. Os médicos estão focando nas etapas que iniciam a conversa, enquanto os pacientes anseiam pelas etapas que sustentam a mudança a longo prazo. A boa notícia é que o treinamento pode corrigir isso. Um estudo de

Pollak et al. demonstrou que um breve treinamento online foi capaz de aumentar significativamente o uso das etapas “Assess”, “Assist” e “Arrange” pelos médicos.

Referências

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